民政局：

经我单位研究决定，设置一所养老服务机构，该养老服务机构备案信息如下：

1.名称：

2.地址（机构所在地）：

3.法人登记机关：

4.法人登记号码：

5.法定代表人（主要负责人）：   身份证号码：

6.服务场所权属：

7.业务（经营）范围：

8.养老床位：     张，其中护理型养老床位     张

9.服务设施：建筑面积        平方米        

占地面积        平方米

10. 包括    个服务网点，分别为：

（1）名称（地址）；（2）名称（地址）……

11. 联系人：　　　　　   联系方式：

附件：1.……

      2.……

请予以备案。

　　             备案单位（盖章）：

                 年　 月　 日